Thuiszorg Zuid Holland Noord | Wijkzorg Zuid Holland Noord | Wijkverpleging Zuid Holland Noord | Verpleging en verzorging Zuid Holland Noord

Aanvragen wijkzorg

In 5 stappen naar wijkzorg

U of uw naaste, vult het aanmeldformulier hieronder in.
De aangesloten zorgorganisaties bekijken met elkaar welke zorgorganisatie medewerkers beschikbaar heeft in uw wijk en
geschikt is voor uw zorgvraag.
U wordt automatisch aangemeld bij de organisatie waar u de zorg van gaat krijgen. Hier hoeft u zelf niets voor te doen.
Een (wijk)verpleegkundige neemt contact met u op om een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek.
Tijdens het kennismakingsgesprek bespreekt u samen met de (wijk)verpleegkundige uw situatie. Wat kunt u zelf?
Zijn er hulpmiddelen die u kunnen ondersteunen? Zijn er mensen in de omgeving die kunnen helpen? De zorgorganisatie
levert de zorg die daarnaast nog nodig is.

Meldt u zich vandaag vóór 13:00 aan?

Dan wordt uw aanvraag vandaag nog behandeld en neemt vanmiddag een wijkverpleegkundige contact met u op voor een afspraak.
Hebben we uw formulier later ontvangen, dan gaan we er de volgende werkdag mee aan de slag.

Cliëntgegevens

Voorletter(s):

Achternaam:

BSN:

Geboortedatum:

Postcode:

Telefoonnummer:

Contactpersoon/aanvrager

Voornaam:

Relatie tot de cliënt:

Telefoonnummer:

E-mail:

Zorg

Startdatum 1e zorgmoment:

Voorkeur thuiszorgorganisatie:

Omschrijving zorgvraag:

Gewenste frequentie:

Zorgverzekeraar:

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonsgegevens voor de uitvoering van de zorgovereenkomst en voor het verlenen van de gevraagde zorg door WijkzorgZuidHollandNoord. Wij verwerken deze persoonsgegevens in overeenstemming met onze privacyverklaring . U kunt uw toestemming te allen tijde intrekken.

VERSTUUR

Het RAP Wijkzorg is een samenwerking van zorgorganisaties die wijkzorg aanbieden in Leiden, Lisse en Nieuwkoop